SIA "DVS Urantija"
Elizabetes iela 91/93
Tel. +371-29276118
E-pasts: urantija@e-apollo.lv

   

И.В. Бойцов

 

Г.Минск, Р.Беларусь

 

Адрес электронной почты: avicenna_h1@mail.ru

Резюме:

Цель работы – обобщение данных, полученных с помощью динамической сегментарной диагностики, как способа тестирования кожных симпатических реакций. Обследованы 1500 пациентов с  различной патологией и практически здоровые люди. Для теоретического обоснования выбранного способа тестирования кожных симпатических реакций и определения показаний к применению данного способа в современной медицинской практике были обследованы 5 клинико-экспериментальных и клиническая группа пациентов. По результатам исследования на теле человека были выделены 12 пар кожных сегментов вегетативного обеспечения. Предложена концепция и доказано существование вегетотома, как участка эмбриональной закладки автономной нервной системы, формирующего единую вегетативную иннервацию отдельных участков мезо-, энто- и эктодермы.

Ключевые слова: автономная нервная система, симпатические реакции кожи, динамическая сегментарная диагностика, кожные сегменты вегетативного обеспечения, вегетотом.

Введение. Интерес к исследованию симпатических реакций кожи берет начало в XIX веке с изучения кожного электрического сопротивления французским доктором Фере (Fere) и кожных электрических потенциалов русским физиологом И.Р.Тархановым [1]. Важный без сомнения вклад в медицину XX века внесли ученые Фолль (Voll, Германия) и Накатани (Nakatani, Япония), исследовавшие электрическое сопротивление в конкретных кожных проекциях [2,3]. Но, с нашей точки зрения, тестирование кожных симпатических реакций способом динамической сегментарной диагностики приближает нас к решению фундаментальной проблемы выявления системной (морфологической и функциональной) и межсистемной (нейросоматической -- нейровегетативной) организации вегетативного обеспечения организма, что в конечном итоге дает возможность более точно определить место вегетативных дисфункций в общем спектре патологических изменений в организме.

Целью настоящей работы стало обобщение данных, полученных с помощью динамической сегментарной диагностики, как способа тестирования симпатических реакций кожи человека.

Задачей настоящего исследования явилось изучение результатов тестирования кожных симпатических реакций у пациентов с повреждениями периферических нервов, спинного и головного мозга, с патологией сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, гепато-билиарной, пищеварительной, мочеполовой, иммунной, нервной, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата, органа зрения, слуха, а также у практически здоровых людей.

Объекты и методы исследования. В период с 1991 года обследовано более 15000 человек – детей, мужчин и женщин в возрасте от 2 месяцев до 93 лет. Были выделены 5 клинико-экспериментальных групп: 1) пациенты, имеющие обширные по объему поражения нейронного аппарата по длинной оси спинного мозга на уровне грудных сегментов; 2) пациенты, имеющие поражение 1-2 сегментов в каком-либо отделе спинного мозга; 3) пациенты, имеющие выпадения поверхностной, болевой и температурной  чувствительности на различных участках кожи при повреждении периферических нервов; 4) пациенты с нарушениями кровообращения в головном мозге с развитием гемипареза; 5) группа практически здоровых людей. В общую группу клинических исследований вошли пациенты с различной патологией сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, гепато-билиарной, пищеварительной, мочеполовой, иммунной, нервной, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата, с патологией органа зрения, слуха, больные с системными дерматозами.

Тестирование кожных симпатических реакций (КСР) проводилось на приборах «ПОСТ-12.2» (Регистрационное удостоверение МЗиСР РФ № 29/23030700/2834-02), «АРМ-ПЕРЕСВЕТ» (Регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФСР 2009/05421; Регистрационное удостоверение МЗ РБ № ИМ 7.4935; EC-Conformance confirmation Registered-No.: V-06-045), по методу динамической сегментарной диагностики (ДСД-тестирование, англ. Dynamic Segmentary Diagnostics или DSD-test).

Динамическая сегментарная диагностика. Тестирование рефлекторных кожных симпатических реакций осуществляется вышеуказанными приборами в автоматическом режиме. В качестве раздражителя используется постоянный электрический ток напряжением от 6 до 21 В, силой тока при замкнутых электродах от 150 до 250 мкА. В связи с поляризацией кожи при пропускании через нее постоянного тока и, как следствие, снижения интенсивности рефлекторной кожно-симпатической реакции между металлом активного электрода, имеющего отрицательную полярность, и тестируемым участком кожи площадью около 1 см2 помещается хлопчатобумажную прокладка, смоченная физиологическим раствором. Пассивный электрод, имеющий положительную полярность и площадь соприкосновения с кожей около 25 см2, пациент держит в руке. Прибор в процессе тестирования стабилизирует напряжение на изначально заданных величинах и через интервалы времени, равные 0,1 секунды, фиксирует значения силы тока между электродами. По мере пропускания тестирующего тока через кожу с момента начала тестирования и в течение 10-60 секунд прибор фиксирует постепенное повышение значений силы тока. Эта фаза кожной симпатической реакции определена как «стадия повышения вегетативного обеспечения кожи (ВОК)» (рис.1). По истечении указанного времени повышение силы тока прекращается, и данный показатель стабилизируется.  Вторая фаза кожной симпатической реакции на рисунке 1 обозначена как «стадия стабилизации ВОК» или «стадия плато». Через интервал времени, равный 1-2 минуты, прибор начинает фиксировать снижение силы тока, проходящего через кожу между активным и пассивным электродами. В конечном итоге через время, равное 5-10 минут, показатель силы тока достигает исходных значений, зарегистрированных перед началом тестирования. На рисунке 1 данная фаза КСР обозначена как «стадия угнетения ВОК».

Интерпретация первой фазы рефлекторной кожной симпатической реакции проводится нами следующим образом: воздействие тестирующего тока на нервные рецепторы кожи вызывает в последних деполяризационный эффект, что приводит к появлению афферентной импульсации, а посредством вставочных нейронов происходит возбуждение эффекторных вегетативных нейронов, в результате активируется вегетотрофическое обеспечение кожи под активным электродом со снижением кожного электрического сопротивления, что сопровождается повышением силы тока, проходящего через кожу между активным и пассивным электродами.

Стабилизация показателей силы тока на фоне продолжающегося воздействия электрическим током на нервные рецепторы кожи во второй фазе кожно-симпатической реакции объясняется стабилизацией активированного в первую фазу КСР функционального состояния эффекторных вегетативных нейронов. При этом степень вегетативного обеспечения кожи не меняется, но остается стабильно высокой. Кожное электрическое сопротивления остается постоянным, и прибор фиксирует значения силы тока, не изменяющиеся в течение второй фазы.

Наступление третьей фазы кожной симпатической реакции, во время которой на фоне воздействия электрическим током на нервные рецепторы, прибор фиксирует снижение показателей силы тока, обусловлено началом угнетения эффекторных вегетативных нейронов, которые уже не способны поддерживать достигнутое в процессе тестирования возбужденное состояние. В результате за время протекания третьей фазы ранее активированное вегетативное обеспечение кожи снижается, что ведет к повышению  кожного электрического сопротивления и обусловливает снижение силы тока между электродами.

По результатам тестирования проводят следующие основные оценки:

1) показателя вегетативного обеспечения деятельности (ВОД), т.е. значения силы тока, которые прибор фиксирует на «стадии плато». Данный показатель характеризует степень вегетотрофического обеспечения тестируемого участка кожи. На рисунке 2 представлены графики, характеризующие повышение (А), снижение (С), физиологическое состояние (В) показателя ВОД и график отсутствия рефлекторной кожной симпатической реакции (D).

2) показателя вегетативной реактивности (ВР) первой фазы КСР, т.е. амплитудно-временную (динамическую) характеристику этой стадии. Данный показатель рассчитывается как соотношение максимальной силы тока ко времени начала «стадии плато». На рисунке 3 представлены графики, характеризующие гиперреактивность - повышение (А), гипореактивность - снижение (С) и физиологическое состояние (В) показателя вегетативной реактивности первой фазы КСР. В зависимости от целей ДСД-тестирования может быть целесообразным расчет показателя вегетативной реактивности третьей фазы КСР – соотношения максимальной силы тока к длительности протекания третьей фазы.

3) длительности второй фазы КСР («стадии плато»).

Описанный выше способ тестирования кожных симпатических реакций дает возможность врачам хирургического профиля: во-первых, оценить вегето-трофическое обеспечение участка кожи, на котором планируется провести хирургический разрез, с целью профилактики долго незаживающих операционных ран на участках кожи с нарушенным вегето-трофическим обеспечением; во-вторых, в пластической хирургии оценить вегето-трофическое обеспечение участков кожи, предназначенных для дальнейшей пересадки; в-третьих, в микрохирургии осуществлять послеоперационный контроль за восстановлением вегетативного обеспечения конечности после отрывной травмы.

Клинико-экспериментальные группы. Теоретическое обоснование выбранного способа тестирования кожных симпатических реакций потребовало провести ряд клинико-экспериментальных исследований в специально отобранных группах пациентов.

Первая группа: пациенты с поражением достаточно большого объема спинного мозга по его длинной оси на уровне средне-нижних грудных сегментов. Данный вид патологии характерен  для больных с ишемией спинного мозга ниже уровня Th2 или Th8 сегментов при компрессии a.radiculomedullaris anterior magna при магистральном (паусегментарном) типе кровоснабжения спинного мозга  [4] и для больных с радиационным поражением спинальных нейронов грудного отдела после проведенной лучевой терапии костного мозга грудины. ДСД-тестирование данной группы пациентов показало, что при такой патологии кожные симпатические реакции на нижних конечностях вызвать не удается, или они очень низкой интенсивности. При этом график изменения силы тока практически не имеет стадии возбуждения (рис.2, D). Результаты исследования пациентов первой клинико-экспериментальной группы позволили сделать вывод о прямой зависимости интенсивности КСР от состояния вегетативных нейронов грудного отдела спинного мозга и исключить зависимость показателей силы тока при проведении ДСД-тестирования от эффектов электрохимической поляризации при прохождении постоянного тока в системе «металл-электролит». Обнаруженная закономерность распределения интенсивности КСР у больных первой группы делает возможным использование ДСД-тестирования для предварительной диагностики скрытой ишемии спинного мозга при магистральном варианте его кровоснабжения.

Вторая группа: пациенты с травматическими повреждениями 1-2 сегментов в каком-либо отделе спинного мозга, включая больных с полным перерывом спинного мозга. ДСД-тестирование данной группы пациентов показало, что при такой патологии значимых различий в интенсивности КСР  на кожных участках выше и ниже травмы нет. Результаты исследования пациентов второй клинико-экспериментальной группы позволили сделать вывод о том, что рефлекторная дуга кожной симпатической реакции носит сегментарный характер, без замыкания в коре головного мозга и подкорковых центрах. Но в дальнейшем при обследовании пациентов общей группы мы находили низкую интенсивность КСР на всех участках кожи у больных со снижением активности высших вегетативных центров на фоне длительно протекающих патологических процессов в организме. С другой стороны,  при психоэмоциональном возбуждении человека интенсивность КСР повышалась на всех кожных участках, а во время сна наблюдалось ее понижение. Такое общее изменение интенсивности кожно-симпатических реакций, по-видимому, обусловлено центральными механизмами гуморальной регуляции. По характеру изменений интенсивности КСР во время психоэмоционального возбуждения человека и в период сна представляется возможным проводить оценку центральных механизмов гуморальной регуляции.

Третья группа: пациенты с выпадениями поверхностной, болевой и температурной  чувствительности на различных участках кожи. Данную категорию пациентов составили больные с компрессиями спинномозговых нервов на фоне грыж межпозвонковых дисков и пациенты с травматическими повреждениями периферических нервов. ДСД-тестирование участков кожи с гипо- и анестезией, имеющих по данным электронейромиографии поражение толстых миелиновых волокон, показало, что интенсивность КСР на таких участках кожи значимо не отличалась от реакций на коже с нормальной чувствительностью. Значимое снижение интенсивности КСР (рис.2 D) наблюдалось только на участках кожи с полным перерывом нерва, включая тонкие вегетативные волокна. Результаты исследования пациентов третьей клинико-экспериментальной группы позволили сделать вывод о том, что афферентным звеном в рефлекторных кожных симпатических реакциях не являются рецепторы и проводящие пути нейронов поверхностной, болевой или температурной чувствительности. Афферентный импульс рефлекторной кожно-симпатической реакции распространяется по проводящим путям вегетативной чувствительности, поэтому соотносить вегетативные реакции кожи с сегментами поверхностной чувствительности представляется нам некорректным. С другой стороны, считаем возможным при помощи ДСД-тестирования определять степень поражения вегетативных волокон поврежденных и патологически измененных периферических нервов.

Четвертая группа: пациенты с гемипарезами при нарушениях кровообращения головного мозга. При обследовании больных с гемисиндромами на фоне патологии головного мозга и развитием спастического гемипареза мы выявили следующее: на стороне гемипареза кожно-симпатические реакции более активны на внутренней поверхности руки и наружной поверхности ноги, что обусловлено, по-видимому, активизацией симпатической трофической иннервации мышечных групп с повышенным тонусом (повышенная симпатическая трофическая иннервация обеспечивает статическую работу мышц по поддержанию тонуса) и повышением симпатической активности на участках кожи, получающих вегетотрофическое обеспечение с тех же сегментов спинного мозга. Такое распределение активности кожных симпатических реакций указывает на единство сегментарного вегетативного обеспечения определенных сухожильно-мышечных групп и кожных сегментов. В клинической практике, указанная закономерность может быть использована в контроле за восстановлением кровообращения головного мозга у вышеприведенной категории больных, в диагностике преходящих нарушений мозгового кровообращения, а также в спортивной медицине для оценки вегетотрофической регуляции конкретных мышечных групп.

Пятая группа: практически здоровые люди. У всех обследуемых в этой группе наблюдения преимущественно на коже дистальных отделов конечностей (кисти и стопы) при проведении ДСД-тестирования фиксировались достоверно различные по интенсивности кожные симпатические реакции, но по мере приближения тестируемых кожных зон к позвоночнику показатели вегетативного обеспечения деятельности КСР постепенно выравнивались и становились практически одинаковыми в паравертебральных зонах. По всей видимости, чем короче путь афферентного и эфферентного импульсов при тестировании кожных симпатических реакций, тем нейронный аппарат меньшего количества сегментов спинного мозга участвует в рефлекторном ответе. Поэтому при тестировании участков кожи на дистальных отделах конечностей, как самых удаленных от позвоночника, в ответную реакцию вовлекается целая группа сегментов с различной степенью возбуждения нейронов в каждом из них. Но при максимальном приближении к позвоночнику одинаковый по мощности раздражитель вызывает одинаковой интенсивности достаточно мощную ответную реакцию нейронов одного сегмента и сравнительно меньшие по интенсивности ответные реакции с нейронов смежных сегментов. В итоге во всех паравертебральных зонах мы фиксируем практически одинаковые показатели вегетативного обеспечения деятельности. Такая закономерность распределения интенсивности кожных симпатических реакций делает возможным использовать ДСД-тестирование по паравертебральным зонам для определения функционального состояния спинномозговых нервов и контроля за лечебными манипуляциями в практике врача мануальной терапии [5].

Следует отметить, что при всей разности интенсивности кожно-симпатических реакций на дистальных отделах конечностей, интенсивность на одних и тех же кожных участках у здоровых людей была на одном уровне.

Клинические исследования. В клинической части нашей работы ДСД-тестирование в основном проводилось до «стадии плато». Исследования пациентов с различной патологией выявили закономерности изменения интенсивности кожных симпатических реакций на разных участках тела человека в зависимости от вовлечения в патологический процесс тех или иных висцеральных систем организма. Кроме того, изменение интенсивности КСР конкретной кожной зоны напрямую зависит от остроты патологического процесса и степени поражения соответствующей висцеральной системы. При этом на коже дистальных  отделов конечностей при остром процессе или обширном поражении какой-либо висцеральной системы определяется достаточно четко очерченный участок кожи, где интенсивность КСР отличается в несколько раз от смежных с ним областей. Такие кожные зоны с резко выраженными изменениями вегетативной регуляции у разных пациентов при патологии тех же висцеральных систем имеют типичную локализацию и располагаются в виде вытянутых вдоль конечности сегментов («лампасный» тип распределения). Таким образом, на коже дистальных отделов конечностей были определены 12 симметричных кожных сегментов вегетативного обеспечения (КСВО), по шесть сегментов на каждой конечности, где интенсивность рефлекторных кожно-симпатических реакций зависела от степени поражения соответствующих висцеральных систем организма [6, 7]. Смежные сегменты имеют зоны перекрытия иннервации. Кроме того, выше сгибов лучезапястных и голеностопных суставов формирование перекрестной иннервации КСВО не ограничивается законами смежности сегментов. Кожные сегменты вегетативного обеспечения мы рекомендуем использовать врачам лечебного профиля для динамической сегментарной диагностики функционального состояния висцеральных систем организма: 1) ладонно-медиальный сегмент идет по ладонной поверхности мизинца к кожной проекции сухожилия локтевого сгибателя запястья, используется для ДСД-тестирования сердечной деятельности; 2) ладонно-срединный - идет от среднего пальца к кожной проекции сухожилия длинной ладонной мышцы, используется для ДСД-тестирования сосудистой регуляции; 3) ладонно-латеральный - идет от большого пальца к кожной проекции сухожилия плечелучевой мышцы, используется для ДСД-тестирования легочной функции; 4) ручной тыльно-медиальный - идет по тыльной поверхности мизинца к кожной проекции сухожилия локтевого разгибателя запястья, используется для ДСД-тестирования характера перистальтики тонкого кишечника; 5) ручной тыльно-срединный - идет от III-IV пальцев к кожной проекции сухожилия разгибателя мизинца, используется для ДСД-тестирования характера общей гормональной регуляции; 6) ручной тыльно-латеральный -  идет от указательного пальца к кожной проекции сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, используется для ДСД-тестирования характера перистальтики толстого кишечника; 7) ножной тыльно-медиальный - идет от первого межпальцевого промежутка к переднему краю медиальной лодыжки, используется для ДСД-тестирования функциональной активности печени; 8) ножной тыльно-срединный - идет от второго межпальцевого промежутка к проекции сухожилия длинного разгибателя пальцев в области сгиба голеностопного сустава, используется для ДСД-тестирования тонуса гладкой мускулатуры желудка; 9) ножной тыльно-латеральный - идет от четвертого межпальцевого промежутка к переднему краю латеральной лодыжки, используется для ДСД-тестирования тонуса гладкой мускулатуры желчного пузыря; 10) ножной медиальный - идет по медиальному краю стопы от большого пальца к центру медиальной лодыжки, используется для ДСД-тестирования  функциональной активности поджелудочной железы; 11) ножной задний - идет по медиальной поверхности пяточной кости от ее нижнего края к заднему краю медиальной лодыжки, используется для ДСД-тестирования функциональной активности почек; 12) ножной латеральный сегмент идет по латеральному краю стопы от мизинца к заднему краю латеральной лодыжки используется для ДСД-тестирования тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря.

Заключение. Сопряжение по сегментарной вегетативной иннервации 12 пар кожных сегментов вегетативного обеспечения с висцеральными системами организма подтверждает данные о  сегментарном распределении вегетативной иннервации в процессе эмбриогенеза, и делает возможным введения в медицинскую практику такого понятия, как вегетотом (vegetotome). Вегетотом – участок эмбриональной закладки автономной нервной системы, формирующий единую вегетативную иннервацию отдельных участков мезо-, энто- и эктодермы. Часть вегетативной нервной системы, сформировавшаяся в процессе эмбриогенеза из одного вегетотома, осуществляет вегетативное обеспечение определенной группы мышц, костей, сосудов, конкретных висцеральных систем и участков кожи с ее эпителиальными структурами, которые становятся взаимосвязанными единой сегментарной вегетативной иннервацией. Исходя из количества выявленных кожных сегментов вегетативного обеспечения, можно предположить, что в процессе эмбриогенеза формируются не менее 12 вегетотомов. Понятие «вегетотом» нельзя приравнять к понятию «невротом», который представляет собой участок закладки мозга, соответствующий месту отхождения одной пары черепных или спинномозговых нервов. Вегетотомы и невротомы, как производные нейроэктодермы,  связаны морфологически и функционально, что обеспечивает рефлекторное взаимодействие между иннервируемыми ими структурными элементами организма. В отличие от 12 вегетотомов, 40-42 невротома формируют соматическую иннервацию отдельных сомитов и дерматомов, как частей сомитов. Поэтому кожные сегменты соматической иннервации следует отличать от кожных сегментов вегетативного обеспечения.

С нашей точки зрения, трудности установления границ кожных сегментов вегетативного обеспечения выше линий сгибов лучезапястных и голеностопных суставов имеют причиной сложную перекрестную вегетативную иннервацию.

Выводы: 1) Динамическая сегментарная диагностика способствует решению фундаментальной проблемы выявления системной (морфологической и функциональной) и межсистемной (нейросоматической -- нейровегетативной) организации вегетативного обеспечения; 2) Динамическая сегментарная диагностика позволяет определить функциональное состояние основных внутренних систем организма, спинномозговых нервов, а также сделать заключение о характере вегетотрофического обеспечения отдельных участков кожного покрова; 4) В процессе эмбриогенеза закладывается не менее 12 вегетотомов, формирующих первичную вегетативную иннервацию отдельных участков мезо-, энто- и эктодермы; 5) Афферентным звеном кожной симпатической реакции являются рецепторы и проводящие пути вегетативной чувствительности.

Литература:

1. Осипова Н.В. и соавт. Метод регистрации кожно-гальванических реакций в клинической анестезиологии: его значение и возможности //Анест. и реаниматол. - 1980. - N 1. - С. 3-9

2. Voll R. Topographische Lage der Messpunkte der Elek­troakupunktur. Textband I,II,III - Aufl. Uelzen, 1976.

3. Nakatani Y., Yamashyta K.  Ryodoraku Akupunkture. Japan. Tokyo. 1977

4. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. и др. Спинальная ангионеврология: руководство для врачей – М., 2003. – 607с.

5. Суббота, В.В. Применение метода динамической сегментарной диагностики спинномозговых нервов (ДСД-тест) при лечении заболеваний позвоночника // Лечебная физкультура и массаж. Спортивная медицина. – 2008. – № 9 (57). – С. 23-25.

6. Бойцов И.В. Способ диагностики идиопатической артериальной гипотензии: Положительное решение на выдачу патента РБ по заявке № а 20101615 от 12.11.2010. – Минск: Национальный Центр интеллектуальной собственности, 2010. – 6 с.

7. Бойцов И.В. Способ диагностики моторно-секреторной функции желудка: Положительное решение на выдачу патента РБ по заявке № а 20110136 от 03.02.2011. – Минск: Национальный Центр интеллектуальной собственности, 2011. – 8 с.

 

Рис. 1 ДСД-тестирование: стадии кожной симпатической реакции

 boitsov 1

 

 

Рис. 2 ДСД-тестирование: варианты изменения показателя вегетативного обеспечения

деятельности

boitsov 2
boitsov 3

Рис. 3 ДСД-тестирование: варианты изменения показателя вегетативной реактивности

первойфазы кожно-симпатической реакции